様式ヨウシキダイゴウ(第7条関係) 会員カイイン番号バンゴウ
穴水アナミズマチファミリー・サポート・センター登録トウロク申請シンセイショ
テキスト ボックス: 写 真
3×4cm
貼 付
(提供会員のみ)
穴水アナミズ町長チョウチョウあて
 穴水アナミズマチファミリー・サポート・センター事業ジギョウ実施ジッシ要綱ヨウコウダイジョウダイコウ規定キテイにより、ツギのとおり申請シンセイします。
平成ヘイセイ  ネン  ガツ  ニチ
申込モウシコミシャ氏名シメイ            ㊞
押印オウイン署名ショメイえることができます。)
会員カイイン種別シュベツ 依頼イライ会員カイイン 2協力キョウリョク会員カイイン ※1と2をかねる場合バアイは、両方リョウホウを○でカコんでください。
ふりがな TEL
FAX
携帯ケイタイ
氏名シメイ
生年セイネン月日ガッピ      ネン  ガツ  ニチ(   サイ
住所ジュウショ 〒     −
勤務先キンムサキ 名称メイショウ
連絡レンラクサキ
同居ドウキョ家族カゾク 配偶者ハイグウシャ(  ・  ) 緊急キンキュウ連絡レンラクサキ
ども(   ニン      サイ    サイ    サイ 氏名シメイ
TEL
その( チチ ・ ハハ ・ マゴ     ニン
依頼イライ会員カイイン
対象タイショウとなる
どもの状況ジョウキョウ
ふりがな
氏  名
性別セイベツ ( オトコ ・ オンナ ) ( オトコ ・ オンナ ) ( 男 ・ 女 )
生年セイネン月日ガッピ   ネン  ガツ  ニチ   ネン  ガツ  ニチ   年  月  日
年齢ネンレイ サイ サイ サイ
学校ガッコウ保育ホイク施設シセツトウ
どもの状況ジョウキョウ
(アレルギーなど
注意チュウイしてしいこと)
かかりつけの病院ビョウイン 名前ナマエ
連絡レンラクサキ
援助エンジョ内容ナイヨウ
予定ヨテイ
頻度ヒンド 1 単発タンパツ          2 定期的テイキテキ
内容ナイヨウ   1 アズかりのみ   2 アズかり+送迎ソウゲイ
  3 送迎ソウゲイのみ    4 その(    )
協力キョウリョク会員カイイン
援助エンジョできる
日時ニチジ
日時ニチジ ゲツ スイ モク キン ニチ シュク 備考ビコウ
午前ゴゼン  :  〜  : 
午後ゴゴ  :  〜  : 
援助エンジョ活動カツドウカンする
希望キボウトウ
内容ナイヨウ 1 どものアズかり 2 どもの送迎ソウゲイ 3 両方リョウホウ可能カノウ
どもの年齢ネンレイ 1 0〜1サイ   2 2〜5サイ   3 小学生ショウガクセイ
送迎ソウゲイ方法ホウホウ 徒歩トホ 2 自転車ジテンシャ 3 バス 4 タクシー 5 自家用車ジカヨウシャ
病気ビョウキ回復カイフク保育ホイク 1    2 不可フカ   3 ヨウ相談ソウダン
免許メンキョ資格シカク 保育ホイク 2看護師カンゴシ 3幼稚園ヨウチエン教諭キョウユ
保健ホケン 5学校ガッコウ教諭キョウユ 6その
勤務キンム最終サイシュウネン  ネンコロ
キョウ          シルシ
1 子育コソダて  2 ボランティア 
3 その(    )
ペット 1  (   )(   )(   ) ※(室内シツナイ屋外オクガイ
送迎ソウゲイ希望キボウされる依頼イライ会員カイインは、自宅ジタクから学校ガッコウ保育ホイク施設シセツトウまでの経路ケイロ記入キニュウしてください。
目印メジルシとなる施設シセツ店舗テンポトウれてください。
テキスト ボックス: